关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》的通知
南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局
关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》的通知
市各定点医疗机构、各有关单位：
为加强和规范城镇居民基本医疗保险结算管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。
南京市劳动和社会保障局
南京市财政局
南京市卫生局
二ОО七年七月十九日
南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法
（试行）
第一条 根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），按照城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则，制定本结算管理办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）医疗费用结算范围是：参保居民在居民医保定点医疗机构发生的符合我市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病、住院医疗费用，属于基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）按规定与居民医保定点医疗机构结算。
第三条 居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线（600元）之间的医疗费用应由基金支付的部分按实结算；门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算，部分病种医疗费用按定额指标结算；住院医疗费用按结算控制指标结算。
第四条 门诊大病部分病种定额指标和住院结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生等部门，根据筹资水平、医疗消费水平和基金收支状况等因素确定。
第五条 定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗三种门诊大病，实行定额指标结算。2007年三种门诊大病的定额指标均为48000元/人/年。
第六条 住院结算控制指标是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。各居民医保定点医疗机构住院结算控制指标见附表。
第七条 月度结算
居民医保定点医疗机构在每月5日前，将上月《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心。市医保中心对居民医保定点医疗机构上月发生的门诊、门诊大病、住院的医疗费用进行稽核，并分别按以下办法结算预（拨）付：
（一）门诊费用。起付标准以上、封顶线（600元）以下，属于基金支付的部分，按实结算。
（二）门诊大病费用。
1、参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用，属于基金支付的部分，按实结算。
2、参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的的医疗费用，按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标相应扣减。
（三）住院费用。
1、月均次住院费用低于住院结算控制指标的，按实拨付；
2、月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的，按住院结算控制指标拨付。
（四）月度结算时预留基金应结算额的5%，年终考核后按规定拨付。
第八条 居民医保定点医疗机构出现下列情况时，基金不予支付：
（一）将不符合入（出）院条件的参保人员收治入院或办理出院的；
（二）不符合居民医保用药和医疗服务管理规定的；
（三）不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则的；
（四）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的；
（五）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；
（六）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；
（七）其他违反居民医保政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的情况。
第九条 居民医保定点医疗机构弄虚作假骗取基金，金额较少、情节较轻的，参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》（宁劳社医[2006]4号）相关规定处理；金额较大、情节较重的，按《劳动保障监察条例》的有关规定处理；金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的，移交司法机关，依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。
第十条 年终考核决算
（一）年终考核
每年初，市劳动保障、发展改革、财政、卫生、物价、审计、药监、工会等部门，联合对居民医保定点医疗机构进行年度综合考核，并根据上年度各居民医保定点医疗机构医疗服务、医疗费用控制情况等，进行奖励和补偿。
年终考核参照诚信考核办法执行，发生下列情况扣分标准为：
1、未按卫生部门双向转诊有关规定执行的，查实1例扣2分；
2、分解住院、冒名住院、挂床的，查实1例扣4分；
3、一级及以下医疗机构参保居民个人自理费用超过5%，二级医疗机构超过10%，三级医疗机构超过15%的，每超过1个百分点扣1分；
（二）年终决算
1、预留结算额的拨付。根据诚信考核得分，按下列办法确定上年度月结算预留部分的拨付额，并由市医保中心于每年3月底之前拨付：
（1）年终考核在70分（暂定）以上（含70分）的，按实际考核得分的百分比拨付；
（2）年终考核在70分（暂定）以下的，预留结算额不予支付。
年终考核60分以下的，取消居民医保定点医疗机构资格。
2、全年费用决算
（1）实行定额指标结算的门诊大病，低于或等于定额指标的，按定额指标拨付，超指标部分不予支付。
（2）住院医疗费用
①均次住院费用低于住院结算控制指标的，差额部分基金按50%奖励拨付；
②均次住院费用高于住院结算控制指标、超过幅度在5%（含5%）以下的，超过部分基金按50%补偿拨付；
③超过住院结算控制指标5%以上的部分，基金不予支付。
第十一条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合本统筹地区实际情况，制定具体办法。
第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十三条 本办法自2007年7月1日起施行。
附表：南京市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院结算控制指标
附表：
南京市城镇居民基本医疗保险
定点医疗机构住院结算控制指标
医院等级
医院
类型
医院名称
结算控制指标（元）
备注
三级
综合
江苏省人民医院
9000
南京市鼓楼医院
9000
南京市第一医院
9000
东南大学附属中大医院
9000
中国人民解放军第八一医院
8500
专科
中国医学科学院皮肤病院
3500
专科病种治疗结算指标
南京市第二医院
10000
南京市口腔医院
4000
南京市妇幼保健院
4500
南京市胸科医院
7600
南京市脑科医院
9000
中（西）医
南京市中医院
6000
二级
综合
南京市玄武区新街口社区卫生服务中心（南京市玄武医院）
5000
南京市红十字医院
5000
上海梅山医院
4200
鼓楼区中央门社区卫生服务中心(南京康爱医院)
4200
南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心（南京市栖霞区迈皋桥医院）
4200
南京市秦淮区双塘街道许家巷社区卫生服务中心（南京市秦淮医院）
4200
南京市建邺区南湖社区卫生服务中心（南京市建邺医院、南京市第二惠民医院）
4200
南京市下关区建宁路社区卫生服务中心（东南大学附属中大医院下关分院）
4000
栖霞区甘家巷社区卫生服务中心（南京东瑞医院）
4000
南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心（南京市栖霞区医院）
3500
南京市白下区朝天宫社区卫生服务中心（南京市白下医院）
3500
南京市白下区止马营社区卫生服务中心（南京市白下区建中中医院）
4200
中（西）医
南京市白下区淮海路社区卫生服务中心（南京市白下区中医医院）
3000
南京市玄武区兰园社区卫生服务中心（南京市玄武区中医医院）
3000
南京市下关区热河路社区卫生服务中心（南京市下关区中医医院）
3000
南京市雨花台区宁南社区卫生服务中心(雨花台区中西医结合医院)
3000
南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心（雨花台区板桥中心卫生院）
2500
一级及
一级以下
综合
南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心（南京长江电子信息产业集团有限公司职工医院）
2500
南京市鼓楼区山西路社区卫生服务中心（南京三乐集团有限公司三乐医院）
2500
南京市下关区小市社区卫生服务中心（南京市下关区小市医院）
2500
其它医院
2000
儿童住院结
算控制指标（16岁以下）
16家儿童专科定点医院（三级）
4000
二级及以下定点医疗机构
本院城镇居民结算指标的60%
精神病专科住院结算控制指标
医院名称
结算控制指标
南京脑科医院
6000元/人次
二级医院
50元/床·日
一级医院
30元/床·日
水利部关于印发水利风景区发展纲要的通知
水利部
水利部关于印发水利风景区发展纲要的通知
水综合[2005]125号
为指导水利风景区的建设与发展，有计划、有步骤、科学合理地开发利用和保护水利风景资源，保护水生态环境，特制定《水利风景区发展纲要》。请各地区、各单位根据《水利风景区发展纲要》，制定本地区、本单位的水利风景区发展规划，积极采取有力措施，加大工作力度，为建设秀美山川，促进人与自然和谐相处，支持全面建设小康社会，满足人民不断增长的物质、文化生活需要做出新贡献。
水利部
二00五年三月二十八日
水利风景区发展纲要
水利风景区，是指以水域（水体）或水利工程为依托，具有一定规模和质量的风景资源与环境条件，可以开展观光、娱乐、休闲、度假或科学、文化、教育活动的区域。水利风景区在维护工程安全、涵养水源、保护生态、改善人居环境、拉动区域经济发展诸方面都有着极其重要的功能作用。加强水利风景区的建设与管理，是落实科学发展观，促进人与自然和谐相处，构建社会主义和谐社会的需要。
为进一步明确水利风景区的建设与发展思路，有计划、有步骤、科学合理地开发利用和保护水利风景资源，以人水和谐发展支持全面建设小康社会，满足人民不断增长的物质、文化生活需要，实现生态环境效益、经济效益和社会效益的有机统一，特制定本纲要。
一、水利风景区建设与发展现状
1．我国水利风景资源概况
我国江河纵横，河流众多，长江、黄河、淮河、海河、珠江、松辽、太湖七大流域汇集千流万河。据统计，流域面积100平方公里以上的河流有5万多条；水面面积1000平方公里以上的湖泊有13个，500～1000平方公里的湖泊有18个，10～500平方公里的湖泊有600余个；还有大量的冰川、瀑布、泉点及遍布大江南北的湿地等等。新中国成立后，党和政府带领人民修建了8.5万多座水库、3.9万多座水闸、27万多公里堤防，8亿多亩灌区，以及众多的水土流失治理区，这些水利工程在发挥其基本功能的同时，也形成了大量的水利风景资源，为水利风景区的发展和建设，奠定了一定的基础条件。但长期以来，这些风景资源大多处于闲置或粗放开发状态，缺乏有效的保护和利用，危机四伏，亟待加强开发利用指导和保护。
2、水利风景区建设与管理的现状
为科学合理地开发利用和保护水利风景资源，水利部于2001年7月成立了水利部水利风景区评审委员会，办公室设在水利部综合事业局。2004年5月8日颁布实施《水利风景区管理办法》；2004年8月1日施行行业标准《水利风景区评价标准》。截至2004年10月，4批139个景区被批准为“国家水利风景区”，700多个景区基本达到“省级水利风景区”标准。
伴随“国家水利风景区”管理工作的推进，各地水利风景区建设与管理工作逐步加强，陆续建立了水利风景区建设规章，基本形成了管理体系，有力地促进了水利风景区的发展。从实践成效上来看，不仅较好地带动了当地经济及相关产业的发展，而且，其独特的保护水源、修复生态、维护工程安全运行的功能作用越来越明显。“以开发促保护，以保护促发展”的水利风景区建设与发展理念，越来越为社会所认可。
3、水利风景区建设与发展中存在的问题
思想认识不够。部分景区管理部门和单位，对于水利风景区社会需求的快速增长形势认识不够，对于水利风景资源的珍贵价值认识不高，理论研究不足，工作思路不宽，办法不多，措施乏力。
规划工作薄弱。水利风景区的建设与管理，涉及水工程安全，水源、水环境保护，水土保持和生态修复等问题，有其特殊的内容和要求，需要以规划来保障。但目前，大多数地区还没有编制本地区的水利风景区发展规划，相当一部分景区的规划有明显的不足和缺陷。
资金投入不足。水利风景区的基本目的和作用在于水生态环境的保护和水工程安全的维护，对此公益性的工作，各级政府还都囿于财力所限，缺乏应有的经费支持。各景区单位的投融资渠道还不通畅，还没有把有关政策用足、用活，落到实处。
经营管理粗放。多数水利风景区的经营管理与水资源或水工程的管理一体化，分工不明，责任不清，机制不活，缺乏人才，经营管理工作严重滞后。
二、水利风景区建设与发展的指导
思想、基本原则与发展目标
4、指导思想
以人为本，统筹人与自然和谐相处，科学、合理地利用水利风景资源，保护好水生态环境，切实体现科学发展观的内在要求，为建设秀美山川，改善人居环境，促进全面建设小康社会，做出新贡献。
5、基本原则
（1）以人为本、突出保护的原则
充分依靠科学理念和科技进步，确保资源、工程和游人的安全，修复和保护好水生态环境，弘扬水文化。
（2）统筹兼顾、可持续发展的原则
统筹考虑水利风景区资源的利用与保护、现在与未来，兼顾协调好上、下游，左、右岸，地方政府和群众的利益，赢得方方面面的理解和支持，谋取水生态环境不断改善，水利风景区的良性循环和经济社会的可持续发展。
（3）因地制宜的原则
水利风景区最为显著的特点就是自然、和谐。水利风景区建设必须严格按照资源条件和自然规律，因地制宜，综合整治。
（4）讲求效率的原则
水利风景区建设与管理是个新事物。必须立足市场，用新观念、新思路、新方法去创立新机制，突出特点，有序建设，提高品味，实行市场化运作、产业化推进、企业化经营，以灵活有效的机制和发展模式，求得经济效益、社会效益和生态环境效益的有机统一。
6、发展目标
近期目标：至2010年，在独具特点的国家重点水利工程及其它山水风景资源丰富、特点突出的地区，有重点地兴建一批亲水性强、效益显著的水利风景区，为人们休闲、度假、观光、旅游和科普、文化、教育等提供较为理想的场所。其中国家级水利风景区达到500家左右。
远期目标：至2020年，建设覆盖全国主要河流、湖泊和大中型水利工程及其服务区域的水利风景区，形成布局合理、类型齐全、管理科学的水利风景区网络。全面改善城乡人居环境，基本形成水清、岸绿、景美，人水和谐发展的局面。其中，国家级水利风景区达到1000家左右。
三、水利风景区建设与发展的主要任务和基本要求
7、主要任务
（1）调查、了解、掌握水利风景资源的分布及利用和保护情况。
（2）科学、合理地编制水利风景区发展规划，包括：明确各个时期水利风景区建设的目标、内容和重点；充分发挥水利工程建设优势，结合水利资源开发利用和保护目标，正确界定水利风景区的范围；划分水利风景区的功能结构和空间布局；评估水利风景区的环境承载能力。
（3）加强环境保护、水土保持和生态修复；加强水利风景区基础设施和服务设施建设。
（4）加强专业人才队伍建设和经营管理；探索加强水利风景资源综合开发利用和保护管理的体制和机制。
（5）加强相关理论的研究、科技成果的转化和应用，逐步提高水利风景区的建设管理投资回报率。
8、基本要求
水利风景区建设和发展应紧紧依托水利工程的建设与发展，应与水利工程的规划、建设与管理相结合。水利工程的规划、设计、建设、施工和改造要统筹考虑水利风景区的建设。有条件的应与拟建、新建水利工程同步设计、施工、建设。已建水利工程应结合工程的扩建、改造、水生态和水资源保护等工作统筹安排水利风景区的建设。努力做到水利风景区规划、设计、管理规范化；景区生态环境保护法制化；景区基础设施建设科学化，服务人性化；景区建设管理投资主体多元化，经营管理企业化。
四、水利风景区的发展布局、建设重点和评价
9、水利风景区的发展布局
水利风景区的建设和发展应严格按照资源条件和自然规律，因地制宜，顺势而为，量力而行。东部经济较发达地区，可以一方面结合城市河湖水环境的综合治理、水生态环境的修复和生态景观河道建设，多规划、建设一批方便于群众近水、亲水的休闲性质的水利风景区，另一方面抓紧做好近城地区的湖、库自然山水资源的综合开发利用与保护，尽快形成城－郊－乡，点、线、面相结合的水利风景区布局；中部经济欠发达地区可以沿江、沿河，结合文化、旅游风景资源价值较高地区的开发，有重点地建设一批水文化品味较高的水利风景区；西部经济不发达地区，可以选择部分国家大中型水利工程，结合工程的修建和生态修复，建设一批生态效益显著、经济联动性强、社会影响较大的水利风景区。在全国逐步形成以重要江、河、湖、库、渠为主体框架的水利风景区结构，并根据各地区、各流域的景区资源丰富程度、环境保护质量、开发利用条件和管理水平的高低，合理安排国家级、省级和一般水利风景区的布局。
10、建设重点
不同类型的景区有不同的条件和情况，在规划建设中应因地制宜，注意突出特点，形成特色。
（1）水库型。水工程建筑气势恢宏，泄流磅礴，科技含量高，人文景观丰富，观赏性强。景区建设可以结合工程建设和改造，绿化、美化工程设施，改善交通、通讯、供水、供电、供气等基础设施条件。核心景区建设应重点加强景区的水土保持和生态修复，同时，结合水利工程管理，突出对水科技、水文化的宣传展示。
（2）湿地型。湿地型水利风景区建设应以保护水生态环境为主要内容，重点进行水源、水环境的综合治理，增加水流的延长线，并注意以生态技术手段丰富物种，增强生物多样性。
（3）自然河湖型。自然河湖型水利风景区的建设应慎之又慎，尽可能维护河湖的自然特点，可以在有效保护的前提下，配置之以必要的交通、通讯设施，改善景区的可进入性。
（4）城市河湖型。城市河湖除具防洪、除涝、供水等功能外，水景观、水文化、水生态的功能作用越来越为人们所重视。应将城市河湖景观建设纳入城市建设和发展的统一规划，综合治理，进行河湖清淤，生态护岸，加固美化堤防，增强亲水性，使城市河湖成为水清岸绿，环境优美，风景秀丽，文化特色鲜明，景色宜人的休闲、观光、娱乐区。
（5）灌区型。灌区水渠纵横，阡陌桑图，绿树成荫，鸟啼蛙鸣，环境幽雅，是典型的工程、自然、渠网、田园、水文化等景观的综合体。景区可结合生态农业、观光农业、现代农业和近年兴起的服务农业进行建设，辅建以必要的基础设施和服务设施。
（6）水土保持型。可以在国家水土流失重点防治区内的预防保护、重点监督和重点治理等修复范围内进行，亦可与水保大示范区和科技示范园区结合开展。
11、水利风景区的评价
水利风景区评价应包括风景资源评价、环境保护质量评价、开发利用条件评价和管理评价4部分。
风景资源评价应包括对水利风景区的水文景观、地文景观、天象景观、生物景观、工程景观、文化景观及其组合的评价。
环境保护质量评价应包括对水利风景区的水环境质量、水土保持质量和生态环境质量的评价。
开发利用条件评价应包括对水利风景区的区位条件、交通条件、基础设施、服务设施、游乐设施和环境容量的评价。
管理评价应包括对水利风景区的景区规划、管理体系、资源管理、安全管理、卫生管理和服务管理的评价。
具体评价应参照中华人民共和国水利行业标准《水利风景区评价标准》（SL300-2004）。
五、保障水利风景区可持续发展的对策与措施
12、加强领导和协调
水利风景资源是水利资源的重要组成部分。积极保护和利用好水利风景资源，是全社会尤其是各级水行政主管部门和水管单位的责任和义务。各地要从树立和落实科学发展观，促进人与自然和谐相处，推动全面建设小康社会的高度来统一思想，提高认识，加强领导，落实责任。各有关部门和单位要齐心协力，密切配合，协调好方方面面的利益关系，合理界定水利风景区的建设范围和保护管理范围，共同推进水利风景区的建设与发展。
13、加大扶持力度
水利风景区是个新生事物，需要从多方面给予支持和扶植。一要加强水利风景区建设与管理的理论研究，正确指导水利风景区的建设与发展；二要探索、创新水利风景区建设与管理的体制和机制，妥善解决水利风景区建设与发展中遇到的各种问题；三要把水利风景区建设与发展纳入各地经济社会发展的长远规划和年度计划，保证政府对水利风景资源、水生态环境保护的主渠道投入；四要逐步加强对水利风景区规划、设计、建设和经营的管理，促使水利风景区建设与经营管理市场逐步规范、有序；五要适时成立水利风景区协会，引导水利风景区主动追求生态效益、经济效益和社会效益的统一。
14、动员全社会力量参与建设水利风景区
水利风景区的功能作用有多种，惠及全社会，可采取灵活多样的方式方法，动员全社会力量参与水利风景区的建设与管理。在保证资源统一管理、统一调度支配和有效保护的条件下，水利风景资源的使用权和所有权可以适当分离。可以将水利资源实行资产化管理，在确保国有资产保值增值的条件下，从共赢思想出发，创建多元化建设管理投融资模式，或股份合作，或委托经营，或租赁承包。
15、科学编制发展规划
各流域、各省（自治区、直辖市）要认真研究本区域水利风景资源的保护和利用问题，尽快编制本区域的水利风景区发展规划。各景区要按照规范要求，组织编制景区发展总体规划。规划应保证满足水生态环境保护的基本要求，突出水利风景区的特点，有利于加强水利风景资源的综合开发利用与保护管理，充分体现前瞻性、科学性、合理性。
16、加强人才队伍建设
人才队伍建设是水利风景区工作的关键。要加快水利风景区建设和经营管理专门人才的培养和引进，重视对从业人员专业技能和素质的培训。可以探索、创新用人机制和分配机制，以事业发展吸纳人才，以丰厚待遇留住人才。
17、加大执法力度
《水利风景区管理办法》已经颁布实施，各地应认真加以学习和落实。应定期不定期地检查学习、执行情况，依法建设和管理水利风景区，严肃处理各种违法行为，保障水利风景区发展目标的实现。
18、加强水利风景区的宣传和营销工作
社会形象在水利风景区建设与发展中有着举足轻重的作用。各水利风景区单位应以卓有成效的工作，赢得社会的信任和支持。同时，应注意多与新闻媒体沟通、联系、合作，通过电视、报刊、网络等多种形式宣传展示水利风景区风采，提高水利风景区的社会认知，扩大影响。制定切实可行的市场营销战略和策略，逐步建立景区营销网络，不断开拓市场，提高投资回报率。